Consentement éclairé

Consentement éclairé

Consentement éclairé

Traitement Esthétique par le système Endymedtm Pro:
Je soussigné Mme ou Mr :………………………………………………………..

Certifie avoir été informé par le Docteur ………………………………… du traitement des modalités pratiques, des inconvénients et effets secondaires des techniques de remodelage, de rajeunissement et de pigmentaire qui est une Radio Fréquence multi dimensionelle.

Après un entretien oral, il m’a été remis une notice d’information concernant cette technique dont j’ai pris connaissance.

J’ai compris que l’ensemble les résultats escomptés peuvent considérablement variés d’une personne à l’autre, en fonction du type de peau, de facteurs individuels et de mon suivi des instructions données avant et après le traitement par la technologie Endymedtm,
Uniquement dans le cas d’un traitement fractionné : concernant l’interdiction d’une exposition au soleil sans écran total sur la zone traitée.

J’ai compris que le traitement se déroulera en plusieurs séances et leur déroulement m’a été parfaitement expliqué.

Je certifie avoir été pleinement informé des effets secondaires et éventuelles complications intercurrentes à l’utilisation de cette technique et déclare les accepter.

J’ai compris que le traitement par la technologie Endymedtm est un traitement de médecine esthétique et que ma décision de le faire pratiquer est une décision personnelle et volontaire.

Je confirme :
– Que je ne suis pas enceinte à l’heure actuelle
– Que je n’ai pas de problèmes de peau : cancer, troubles de la cicatrisation ou de la pigmentation cutanée, allergie (notamment au nickel)…
– Que je n’ai pas de pace maker
– Que je n’ai pas réalisé de peeling chimique ou mécanique sur la zone à traiter

Je certifie avoir pleinement compris le sens de ce présent formulaire de consentement et avoir eu toutes les opportunités de poser les questions que je désirais.
Fait à ….………………………, le ……………………………………

Signature ………………………………………..
Suivit de la mention ( lu et accepté) ……………………………………………