Consentement éclairé de publication de photos

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Nom du médecin…………………………………………………….

 

Nom du Patient………………………………………………….

 

Photo Avant………………..Photo Après……………………

 

Zone traitée………………………………………………………..

 

Applicateur……………………………………nombre de passages…………………

 

Paramètres de traitement :

 

SRF………….    W…..   Durée……

 

Nombre de traitements………………………………..

Intervalles entre les traitements……………………….

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Ces photos peuvent être publiées sur le site de la société, ou toute autre présentation.

Ces photos ne seront pas rémunérées, le nom du patient ne figurera pas sur la photo. Seul le nom du médecin sera mentionné.

Nom du médecin………………………………………….

Fait à ………………………………. Le ……………………………………………..